Szeretném most az elején leszögezni, hogy a lenti soroknak nem a bűnös, bűnösök keresése vagy vádolása a célja, hanem az elmúlt majdnem egy év alatt felderített és következhető okoknak az összefoglalása.

A baleset adatai:

Az időpont: 2017. január 20-án éjfél körül

Helyszín: Verona és Velence között, San Martino Buon Albergo község külterületén, az A4-es autópálya 289-es kilométerszelvényénél, a Verona-kelet lehajtó közelében.

Az autóbusz: A Setra márkájú S 317 GT-HD típusú jármű a kiskunfélegyházi székhelyű Pizolit Busz Személyszállító Kft. autóbusza, amelyet a cég két főállású autóbuszvezetője felváltva vezetett. A két békéscsabai sofőr „tapasztalt, rutinos, megbízható” járművezetők voltak, akik bármilyen apró műszaki jellegű probléma esetén jelentkeztek volna.”

A buszon az utas lista alapján 54 fő utazott. Az utasok döntő többsége a budapesti Szinyei Merse Pál Gimnázium tanulói, főleg 14 és 18 év közti diákok voltak.

A balesetben az első információk szerint 7 fő a helyszínen életét vesztette. Később – az olasz Corriere della Sera lap értesülései alapján – 16 főre emelkedett az áldozatok száma.

A baleset áldozatai azok közül kerültek ki, akik az ütközés miatt összeroncsolódott jobb oldali részben utaztak, illetve az égő buszban rekedtek.

Előzmények és körülmények:

A sofőrök kb. egy órával a baleset előtt váltották egymást.

Az autóbusz típuson az üzemanyag tartály az első tengely előtt található, amely az ütközés során szétroncsolódott. A nyomozás során megállapították, hogy a busztársaság spórolni akart az üzemanyagon, így a busznak kibővített tankja volt. Elvileg azonban csak gyári üzemanyag-tartállyal vagy a gyár által engedélyezett bővítéssel, kiegészítéssel lehet haszongépjárművet üzemeltetni. A póttank meglétét feltételező olasz szakértői véleményt azonban a Pizolit Személyszállító Kft. ügyvezető igazgatója cáfolta. (A hazai vizsgálatok az autóbusz-üzemeltető társaság több buszában találtak nem gyári beépítésű pót-üzemanyag tartályt.)

Az egyik 17 éves fiú korábban azt mondta a balesetről az olasz médiának, hogy hallották a jobboldali kerekek zaját, amikor lecsúsztak az útról, majd jött a nagy ütközés.

A helyszíni vizsgálat első megállapításai:

A baleset helyszínén a nyomozást végző hatóságok nem találtak féknyomot, illetve a jármű vizsgálata során nem találtak meghibásodására utaló nyomot.

A januári tragédia okairól az olasz hatóságok képviselői folyamatosan nyilatkoznak a helyi sajtónak, és kizárják, hogy műszaki hiba történt volna.

Azt sem tartják valószínűnek, hogy a busz defektet kapott.

Azt is megerősítették, és hangsúlyozták, hogy a volánnál ülő sofőr nem lépte át a megengedett haladási sebességet.

Girolamo Lacquaniti rendőrparancsnok elmondása szerint a busz 80 kilométeres átlagsebességgel haladt, de azt továbbra sem tudni, hogy a sofőr elaludt, esetleg rosszul lett a 16 halálos áldozatot követelő tragédiát megelőző pillanatokban.

Az államügyészség vizsgálja a személyi felelősség kérdését, így a vizsgálatba bevont buszsofőrét is. Felmerült ugyanis, hogy ha nem műszaki hiba okozta a tragédiát, akkor az a buszvezető hibája, egészségi állapota, állapotváltozása, esetleges pillanatnyi elalvása miatt következhetett be.

Kik lehetnek a felelősök a balesetért?

Borbély Zoltán ügyvéd, közlekedési és biztosítási szakjogász tapasztalatai szerint pillanatnyi elalvás esetén a sofőr legkésőbb az ütközésre felriad és korrigálni próbál, ám úgy tudja, az A4-es autósztrádán és a buszon ennek a nyomát sem találták a szakemberek. Ebből arra lehet következtetni, hogy a buszvezető elveszthette az eszméletét vagy rosszullét miatt, vagy azért, mert az ütközés során beütötte a fejét, esetleg kiesett a járműből.

A veronai autópálya-rendőrség parancsnoka, Girolamo Lacquaniti szerint “a baleset okait ki lehet következtetni, annál is inkább, mivel semmi nem utal a jármű műszaki meghibásodására. Véleményünk az, hogy a balesetet emberi tévedés okozta”. A Polstrada értékelése azokat a korábbi feltételezéseket erősíti meg, hogy a szerencsétlenséget a sofőr ájulása, hirtelen rosszulléte vagy elalvása okozhatta.

Az autópálya kiépítése és üzemeltetője:

Az olasz törvényeknek megfelelően a műszaki vizsgálathoz a veronai államügyészség bevonta a nyomozásba Alberto Brenteganit, aki az érintett autópálya-szakaszért felelős mérnököt, valamint Gio­vanni Natale karbantartási igazgatót, vagyis vizsgálják az esetleges szerepüket.

Az államügyészség továbbra is kutatja a tragédia műszaki és emberi okait. Műszaki szakértők bevonásával megismétlik a buszroncs technikai, műszeres átvizsgálását, bár eddig nem találtak műszaki meghibásodásra utaló nyomokat, de ki sem tudták azt zárni.

Az autóbusz üzemeltetője

Az kiderült, hogy a csomagtartójánál valóban volt egy 460 liter kapacitású pót-üzemanyagtartály, amelyet a forgalmi engedélybe nem írtak bele. Az olaszországi baleseti jegyzőkönyv szerint a buszba szabálytalanul elhelyezett póttank volt beépítve. Ezek a póttankok a busztársaság további buszain is megtalálhatóak. Egy tűzvészben elhamvadt busz esetén nem kell ecsetelnünk ennek jelentőségét. A póttankok meglétét a busztársaság vezetője a mai napig tagadja.

A személyszállító cég ügyvezető-igazgatója elmondása alapján a jármű "jól karbantartott, jó műszaki állapotú" autóbusz volt.

A személyszállító cég ügyvezető-igazgatója bevallotta, hogy a sofőrt alvászavarral kezelték, és ő tudott is erről. Igaz, a sofőrnek volt érvényes üzemorvosi engedélye, a szülők mégsem értik, hogy engedhették egy ilyen hosszú, fáradtságos útra.

A személyszállító cég ügyvezető-igazgatója szerint a sofőrnek szakorvosi és üzemorvosi engedélye is volt, jól érezte magát, az útra pedig magával vitte a légzést szabályozó készülékét, ami segít a betegségben, hogy éjszaka szabályosan vegyenek levegőt és kipihentek legyenek.

Mi derült ki az autóbusz vezetőjéről?

Nagyon súlyos alvászavarban szenvedett és a vezetési képességet befolyásoló gyógyszert is szedett az a sofőr. Továbbra is kérdéses, hogy a betegségeiről milyen mértékben tájékoztatta a főnökét.

Úgy tudjuk, influenzás is volt az út előtt, kérdéses, hogy abból kigyógyult-e.

Emellett a férfi magas vérnyomásának enyhítésére 10 milligramm Covercard nevű gyógyszert szedett, amelynek betegtájékoztatójában az áll, hogy a gyógyszer befolyásolhatja a gépjárművezetési képességet, illetve az egyes gépezetek kezelésének képességét"

A sofőr élettársa arról számolt be a hatóságoknak, hogy a férfi nem tájékoztatta a főnökét a magas vérnyomásról. Az asszony azt is elmondta, hogy a buszsofőr emellett influenzás is volt az utazás előtt.

A külső szemtanúk és az utasok is azt mondták, hogy a baleset előtt a busz többször ráhajtott az autópálya szegélyét jelző fizikai akadályra, amely erős rezgést okozott a gépjárműben"

Nem aludtam el! – állítja a sofőr

Az itthoni kihallgatás során azt vallotta: nem aludt el a volánnál, vagyis nincs összefüggés a korábban napvilágra került alvászavar és a történtek között.

Mi is az alvászavar?

Az elmúlt egy évben három buszbaleset hátterében is a buszvezető nem diagnosztizált OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), vagyis az apnoé, az alvás alatti légzéskimaradás betegség állt. Ezzel kezelték a veronai balesetben érintett busz sofőrjét is. Ez az állapot leginkább az erősen horkoló embereknél jelentkezik – közölte az Egészségkalauz.

Vezetés közbeni elalvás szempontjából kiemelten veszélyeztetettek, a különböző alvászavarokban szenvedők (elsősorban alvásfüggő légzészavar, krónikus inszomnia, narkolepszia), valamint a hivatásos gépjárművezetők.

A közelmúltban a 18–70 éves amerikai gépjárművezetők súlyos következményekkel járó elalvásos balesetét dolgozták fel, és kiderült: 31 százalékuknál ez a betegség áll a baleset hátterében. A vizsgálatok szerint a kezeletlen, közepes vagy súlyos fokú alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek pszicho motoros teljesítménye rosszabb, mint akik véralkoholszintje 0,6 ezrelék.

A legfontosabb jellemzője a felső légutak, alvás alatti, ismétlődő, részleges vagy teljes elzáródása, amely a szervezet oxigéndeszaturációját (oxigénellátottságának romlását) okozza. Ez felületes alváshoz (mikro ébredésekhez) vezethet, mely nappali álmosságot, fáradtságot okoz.

Mit kell tudni a mikro alvásról?

A mikro alvás lényegében egy transzállapot, amelynek nem vagyunk tudatában.

A mikro alvás állapota az, amikor a testünk egyszer csak kikapcsol, és néhány másodpercre spontán módon elalszunk.

Tünetei: üres tekintet, fejbillenés, tartós szemlecsukódás. Autóvezetés közben, ha például sötét van vagy az út egyhangú, ez halálos kimenetelű lehet.

MRI-vizsgálatok kimutatták: mikro alvás előtt és közben az alvást szabályozó talamusz aktivitása hirtelen csökken, míg a figyelemért felelős agyi területek aktivitása nő, hiszen érzékelik a veszélyt. Utóbbi területek ilyenkor alulmaradnak, de nem sokáig, hosszú távon a figyelemközpontok nyernek, hiszen maximum 10 másodpercig szokott tartani ez az öntudatlan állapot.

Sőt, ennél sokkal rövidebb ideig is lehetséges, gyakorlatilag ébren is. Egy amerikai kutatás kimutatta: kialvatlanságnál egyes idegsejtjeink képesek úgy leállni egy pillanatra, mint amikor alszunk. Ilyenkor nincs konkrét alvás, inkább a figyelmet igénylő feladatoknál egy-egy olyan elkövetett hiba lehet a nyoma, amely egyébként nem jellemző ránk.

A mikro alvás rövid alvási szakaszt jelent. Okozhatja alvásmegvonás, de lehetnek más okai is. Eredménye a mentális képességek romlása, feledékenység. Tipikusan akkor jelentkezik, ha az alany fáradt, unatkozik, elfáradt az irányított figyelme vagy passzív tevékenységet végez.

Az adatok, tények és állítások összesítése

Az autóbusz műszaki állapotával nem volt baj

Sebesség túllépés nem volt, féknyom sem

Defekt nem volt

Az autópálya kiépítése nem okozhatta a balesetet, a biztonság kiépítés megfelelt az előírásoknak

A sofőrök egy órával korábban váltottak

A vezetési környezet sötét belső kezdődő fények a külső területen, egyébként csendes, monoton volt

A külső szemtanúk és az utasok szerint a baleset előtt a busz többször ráhajtott az autópálya szegélyét jelző fizikai akadályra.

A sofőr alvászavarban szenvedett, de itt inkább a mikro alvás esete történhetett, vagy valamilyen rosszullét. Az állapota olyan is lehet, mint akinek a vérében 0,6 ezrelék alkohol van

Megállapítás

A fentiek alapján megállapíthatjuk, hogy a balesetet emberi tényező okozhatta - Mikro alvás vagy esetlegesen rosszullét. A baleset következményei a jármű sérüléseiből, a szabálytalan módosításokból és a szerencsétlen körülmények együttes összejátszásából adódtak.

 Tóth Tibor sk.